라미네이트, 제O네이트, 미O쉬, 블O필름 등등
아무리 기술이 어떻네 저떻네 해도
이름만 다르고 다 똑같은 라미네이트 비니어지만
세라믹 수복물을 치아에 붙일 때는
'접착'이라는 것이 굉장히 중요하고
비니어를 예쁘게 깎는 기술보다
치아에 붙이는 접착에 대한 이해가 훨씬 중요합니다.
접착은 치과의사 손기술을 굉장히 많이 탑니다.
요즘 외국 치과의사들을 비롯해서
젊은 치과의사들 사이에 인기를 끌고 있는
치의학 최신 이론이 있는데
저희 재주좋은치과에서도 이야기하는
Biomimetic Dentistry (생체모방치의학)이고,
이것은 '접착' 술식에 기반하고 있습니다.
접착치의학은 구강내 습기,
그리고 치아 표면 처리와의 싸움입니다.
그중에서
구강 내 습기와의 싸움을 손쉽게 승리할 수 있는
가장 강력한 도구가 바로
"러버댐"과 "클램프" 이지요.
정말 치과에 없어서는 안된다는 말이
과언이 아니라 진실입니다.
접착 술식을 한다는데
러버댐을 적극적으로 쓰지 않는다면
원칙을 지키지 않는 것과 다름 없죠.
최근에 마침
제가 가입해서 공부하고 있는 미국의 치과 학회,
American Academy of Cosmetic Dentistry가
발간하는 저널에
러버댐에 대한 아티클을 올라와
여러분과 함께 이야기해보고자 합니다.
요즘 우리나라 국내에서도
카메라를 활용한 임상촬영법 강연으로 유명해진
Dr. Calin Pop 이 쓴 기고문이네요.
첨부파일
칼린팝 러버댐 테크닉 기고 (AACD).pdf
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논문의 제목은
Rubber Dam Isolation in Anterior Cases and Posterior Quadrant Rehabilitations with Ceramic Restorations
전치부 증례와 세라믹 수복물을 이용한 구치부 1/4분악 재건에서의 러버댐 격리
입니다. 논문을 번역한 내용은
노란색 형광펜을 칠해놓겠습니다.
Abstract
개요
이 아티클은 술자의 시야, 감염 방지, 환자의 편안함, 그리고 임상 술식의 효율을 증가시키는 데에 확실한 장점이 있는 러버댐 방습 테크닉의 여러가지 방법과 그 이익에 대한 내용을 다루고 있습니다. 성공적인 방습을 위해선 적절한 트레이닝과 장비 선택, 그리고 손기술이 중요한 열쇠라 할 수 있습니다. 치과 임상에서 러버댐 방습을 활용하면 높은 수준의 환자 관리 기준을 유지하고 치료 결과를 최적화하는 데에 도움이 됩니다.
*논문은 앱스트랙트 읽으면 다 읽은것이죠? 하고자하는 말의 핵심이 다 나와있습니다. 한마디로 러버댐 쓰라는 거죠.
일단 치료를 잘 하려면, 시야 확보가 되어야 하고, 치과의사가 구강 밖에서 무언가 조작하는 동안 통제되지 않은 혀, 뺨, 습기의 위험을 배제해야합니다. 그걸 다 러버댐으로 달성할 수 있고요.
Open Dam Technique
오픈댐/스플릿댐 테크닉
*칼린 팝 선생은 오픈댐 테크닉을 프렙 하면서도 사용하는 것 같습니다. 오픈댐이 뭐냐면 스플릿댐이라고도 하는데, split dam technique 유튜브에 쳐보시면 됩니다. 러버댐에 좁은 삼각형 모양의 홀을 뚫고 가위로 자른 다음 잇몸을 드러내고 끼우는 것이죠. 논문 표지에도 오픈댐 사진이 있네요. 오픈댐은 isolation technique이 아니며 입술,혀 등을 견인하는 retraction technique입니다. 오픈댐은 치은열구 삼출액 방습이 불가능하다고 논문 표지 박스에도 영어로 써있어요. 그러면서 비니어 접착 날, Fabrication and delivery때에는 오픈댐을 쓸것인지 Full-isolation을 할 것인지 반드시 잘 결정해야 한다고 하는데요, 앞에서 저렇게 말해놓고 그러면 당연히 아무래도 Full-isolation 하라는 거겠죠. 저도 동감합니다. 완전 격리. 완전 격리법이 무엇이냐?
Full Isolation Technique
완전 격리법
*러버댐에 치아를 격리할 구멍을 뚫어 잇몸부터 완전히 배제하는 격리방법입니다. 그냥 치과의사들이 치과대학에서 배운 러버댐 방습 그 자체죠. 근데 이걸 '잘'하는 것은 또 다른 문제 입니다. 부끄럽지만 제 옛날 사진을 들고 와 볼게요. 이 블로그에 올라와있는 사진인데요, 작년 여름 사진이네요.
제 케이스이지만 이런 러버댐은 별로입니다. 과거의 저를 반면교사 삼으세요. 마치 T팬티처럼 치아 사이에서 비명을 지르는 저 러버댐을 보세요. 저렇게 하면 '접착'에서는 사실 좋은 점수를 주기는 힘듭니다. (근데 다시 생각해보니 엔도할때야 뭐.. 저정도만 해줘도 괜찮을 것 같은데요? 러버댐 뒤에 습기 맺힌 거 보이시나요? 입에서 나오는 입김이 저렇게 많은 습기를 머금고 있는 겁니다. 러버댐 안쓰면 레진 붙일 치아 표면에도 김이 서리겠죠..)
*또 한가지 더, 제가 이번에 닥터 칼린팝 선생 논문을 읽으면서 "펀칭 없이 클램프 찝기" 테크닉을 칼린팝 선생도 쓰는구나 생각을 했는데, 원문을 읽어볼까요?
In this specific case, isolation was achieved by placing tow #2 clamps on the first/second preomlars over the sheet, without perforation; this served to keep the sheet pushed toward the distal and provide sufficient space on the palatal aspect of the anterior teeth.
원문에서 '펀칭 없이 클램프 찝기' 테크닉이 러버댐 시트를 디스탈로 푸싱한다는 언급이 있죠. 저도 최근에, 인위적으로 입 안쪽으로 러버댐을 끌어당기는 힘을 주면 치아가 러버댐 장력에 의해 앞으로 밀리는 힘을 좀 상쇄시켜주지 않을까 하는 뇌피셜을 이용한 적이 있는데요,
재주좋은치과 러버댐 사진
최근 앞니 레진 치료 증례에서 해당 테크닉을 사용한 적이 있습니다. 뒤에 보면 러버댐 자체가 치아 하나를 그냥 싹 감싸고 있죠? 그리고 거기에 클램프(은색 수갑 형상)를 끼워놓았습니다. 그냥 해보면 좋을 것 같아서 해봤는데, 원래 있는 테크닉이라니 김이 좀 빠지네요.
그런데 그건 그렇고 아까 작년에 찍었다는 초록색 러버댐 사진이랑 비교하면.. 개과천선했죠. 천지개벽입니다. 귀신이 곡 할 노릇이지요.
아무튼 글에서 저자는 B5 양날개 클램프 2개를 준비해 하나는 좌측 날개, 하나는 우측 날개를 disc로 절단하여 편측에 사용하는데, 저는 치과기구 명품 브랜드인 Hu-Friedy의 106X 클램프를 얼마전에 구매해서 사용하고 있습니다. 보통 B4 클램프를 많이 사용하지만 B5를 잘라 사용하는 것을 추천하는 이유는 B4보다 안정적이며(*B4가 좀 약하긴 하죠) 더 넓은 조작 공간을 확보해주기 때문이라고 합니다.
제가 사용하는 106번 클램프는 입술쪽 클램프 집게가 잇몸쪽으로 경사가 져 있어서 러버댐 시트가 입술에 의해 다시 말려 올라오는 것을 억제하는 효과도 있습니다. 앞니 치료할 때 송곳니에 반대로(bow가 디스탈로 가게) 걸어주면 좋겠죠?
위 사진은 제가 그 106X 클램프를 쓴 사진이고, 아래는 제가 B4 클램프를 사용한 증례입니다.
상황에 맞게 다양한 클램프를 사용합니다
작은 치아에 걸려 있는 수갑같은 것이 B4 클램프인데, 좀 약해서 건들면 쉽게 움직이긴 하더라고요. 아까 올려놓은 사진 보면 확실히 106X 클램프가 B4 클램프보다 더 강해보이고, 또 작업공간이 넓게 확보되기는 합니다.
이런 완전 격리 테크닉에서 가장 중요한 것은 클램프, 치실 결찰법, 그리고 러버댐 시트의 적절한 내번이고 이 세가지가 완벽한 격리를 달성하는 데에 필요 모든 것이라고 저자는 말합니다.
앞니 치실 결찰
치실 결찰법으로 러버댐이 장력에 의해 말려 올라오지 않도록 해줄 수 있고
러버댐 시트의 내번
적절히 내번(치은열구 안으로 러버댐이 말려 들어가도록)시켜놓아야 합니다. 적어도 수복대상 치아는 그래야 하죠. 왜 내번시켜야 하느냐면, 앞서 닥터 칼린이 논문에서 이야기한대로, 치은열구 삼출액으로부터 수복 사이트를 격리하기 위함입니다.
솔직히 라미네이트 비니어 붙일 때 러버댐 안쓰는 거, 그거는 그럴 수 있습니다. 원래는 안되는데, 그럴 수 있습니다. 위에서 칼린팝 선생도 오픈댐 할건지 완전격리 할건지 결정하라고 했듯이, 입술과 뺨 리트랙션만 제대로 해줘도 합리적일 수 있죠. 재치료할 땐 저는 완전격리법으로 러버댐 끼우고 하겠지만 솔직히 러버댐 끼우고 붙이기엔 불편감이 더 하고 6~8개 붙이기엔 번거로우니까요. 대개 순면에만 붙이니까 입술 리트랙션만 잘 된 상태라면 큰 문제는 없을 수 있다고 생각합니다. 물론 아예 치은열구액 컨트롤 안하면 그부분 시멘트 싹 변색돼서 망하는 건 당연하고요. 그걸 치과의사가 알 수 있냐? 붙일땐 모르니까 붙였을 것이고 알면서도 했다면 좀 그렇죠. 이미 붙인 라미네이트의 상태는 Q-ray 있는 치과에 오시면 알수 있습니다. 저희도 두 개 가지고 있어요.
아무튼 라미네이트는 그렇다치고 근데 어금니에 레진 치료하는데 러버댐 안쓰는 거, 특히나 하악 구치부 레진 빌드업을 하는데 러버댐을 안쓰는 거, 그거는 그렇게 하면 안된다고 생각합니다. pit and fissure 얕게 파고 플로워블 쭉 짜는 거.. 그거는 ..그래요. 그냥 눈 질끔 한 번 감으면 넘어갈 수 있을까 말까 하긴 한데. 짧으면 15분, 길면 1시간 막 이렇게 걸리는 레진빌드업 술식 중에 침이며 습기며 혀 움직이는 것이며 그걸 어떻게 하려는지 모르겠습니다.
논문에서 저자도 말합니다. In posterior cases, always use full isolation rather than an open rubber dam. 러버댐을 안쓰는 건 옵션에 없고 오픈 러버댐 쓰지말고 완전격리법을 쓰라는 말이죠. 이것은 '레진빌드업' 뿐만이 아니라, 세라믹을 이용한 접착수복에도 마찬가지입니다. 예를들어 e-max inlay나 onlay같은 것 말입니다.
러버댐은 접착 술식에 정말
필.수.적인 치과 재료입니다.
별 것 아니라고 생각할 수 있고
그냥 러버댐을 쓴다는 것 그 자체에
안도감을 느낄 수도 있지만
러버댐도 '잘' 써야 합니다.
클램프 선택도 중요하고
홀 간격을 적절히 뚫어서
치간유두를 다 덮도록 해주는 것도 중요하고요.
적절히 내번시켜서
치은열구 안으로 집어넣는 것도 중요하죠.
이걸 다 해야 한다는 것
저도 치과의사가 되고 한참 뒤에야 알았지만
재주좋은치과를 개원하고나서는
굉장히 엄격하게 지키는 원칙이기도 합니다.
지금까지 보여드린 것처럼
앞으로도 제가 러버댐 쓰는 것,
계속해서 발전해 나가는 모습
꾸준히 보여드리겠습니다.
제가 제 프로필에 적었듯이,
난관에 부딪힐 때마다 적당히 만족하는 대신
지금처럼 여러 선후배, 동료 원장님들의 지혜로
더 나은 방향으로 나아가겠습니다.
언제나 최선을 다하도록 노력하겠습니다.
-치과의사 소현수-