57세 남성, 얼굴 전체골절(57/M Panfacial bone fracture) 수술 및 흉터관리 증례

※ 이 포스트에 나오는 환자분의 사진과 영상들은 전부 저에게 수술 받으신 환자분께 사진 및 영상자료 동의를 직접받아 사용합니다. 성형외과 외상 수술의 과정을 설명드리고, 수술 후 과정의 변화, 그리고 최종 결과가 어떠한 지 알려드리기 위함입니다. 또한 이 수술 전후 및 수술 중 사진들은 같은 증상으로 고민하시는 분들께 정보를 제공 목적으로 사용하는 것임을 알려드립니다.

※ 고객님이 본 포스팅 내용과 사진들 전부 보시고 동의 하에 사용합니다. 제 블로그 환자분 개인 사진 및 글의 무단 활용, 캡쳐 및 배포는 형사처벌을 받을 수 있습니다.

※ 모든 사진들은 동일한 조건에서 동일한 성형외과용 인물 사진 촬영에 적합한 카메라를 가지고 촬영하였으며, 제가 집도한 수술은 경우에 따라 수술 후 비대칭, 혈종, 감염 등의 수술 부작용이 있음을 명시합니다. 사진에 대한 별도의 조작 처리는 전혀 없음을 밝힙니다. 저는 의사로서 의료법을 준수합니다.

※ 환자분의 수술 중 사진은 자체적으로 심의하여 불편하실 수 있는 부분들은 모자이크 처리 하였습니다. 다소 선정적인 수술 사진들이 포함되어 있으니, 원하지 않는 분은 열람여부를 고려해 주세요

※ 저는 기본적으로 얼굴 외상으로 생긴 흉터 및 창상 관리는 성형외과에서 해야된다고 생각합니다. 외상으로 인한 흉터는 반드시 성형외과 전문의들에게 흉터 치료를 받는 게 좋다고 생각합니다. 처음부터 그 외상 치료를 했던 성형외과의면 더 좋겠지요. 환자의 얼굴뼈를 맞춰서 고정하고 안면의 근육들을 봉합하며 처치하고, 피부까지 직접 닫아 본 의사들은 성형외과 의사들 외에는 거의 없을거라 생각합니다. 성형외과 수련 자체가 가장 기본적인게 창상 처치입니다. 전공의 1년차 응급실 볼 때 부터 처음부터 창상을 처치하여 힐링시키고, 그 후 흉터가 생기면 이에 대한 처치까지 합니다. 흉살이 생기는 얼굴 해부학적 레벨과 원리를 늘 공부해왔고 수련동안 수도 없이 봐왔습니다. 그래서 성형외과 전문의들은 외상에 의한 흉터와 창상에 대한 이해가 제일 깊고, 그래서 사후 관리에 대한 계획을 제일 잘 짤 수 밖에 없다고 생각하기 때문입니다.

저는 우리 병원에서 미용 수술을 주로 하기는 하지만, 제 파트의 교수님들 재건수술도 전부 들어갑니다.

전공의 2년차 10월, 현재 일산백병원 과장님으로 계시는 제 은사님이신 이동락 교수님께서 안와바닥골절 수술을 당신께서 직접 어시스트를 서 주시며 저에게 집도를 시켜주셨을 때를 시작으로 안면골절수술을 시작했습니다. 얼굴뼈 골절 수술은 매우 간단한 케이스(nasal bone fracture or simple zygomatic arch fracture)부터 상당히 난이도가 높은 케이스(panfacial fracture)까지 매우 다양한데요, 오늘은 제가 환자분께 미리 동의를 구하고 직접 집도한, 꽤나 난이도가 높은 안면골절 케이스를 소개해 드리겠습니다.

전공의 때 존경하는 동국대 정규용 교수님께서 직접 수술방에서 어시스트를 서면서 지도해주셨고, 사후 관리도 맡기셔서 책임감있게 맡았던 환자분 케이스입니다. 지금 돌이켜 보건데... 전공의 시절 수련받을 때 이런 케이스 하나씩 집도를 맡기며 지도해 주시면 정말 생각도 많아지고, 공부도 많이 하게 됐던 거 같습니다.

뭐든 가장 처음이 어렵다는 말이 있지요? 처음을 잘 극복하면 그 다음부터는 경험치가 쌓이며 자신감도 많이 붙고, 나름대로 요령도 생겨 수술이 조금 더 빨라지고, 정교해집니다. (이럴수록 더 겸손히 조심하고 실수하면 안되겠습니다)

2020년 4월, 전공의 3년차 초반에 집도한 전체안면골절(panfacial fracture) 수술입니다. 이 케이스를 소개해드리는 이유는 흔히 하는 전신 마취와 다른 방법으로 마취를 했기 때문입니다. 얼굴뼈수술은 전신마취 하에서 하는데, 보통 입 안으로 절개를 넣어 수술부위에 접근해야 하는 경우는 transnasal intubation (코로 관 삽입)을 하고, 그 외 다른 수술들은 보통 입 안으로 관을 삽입하여 기도를 확보하게 됩니다. 하지만, 한 부위가 아닌 얼굴뼈 전체가 전부 골절이 된 경우는 어쩔 수 없이 턱 밑으로 절개를 넣어 마취관을 삽입하여 수술시야를 많이 확보하기도 합니다.

CASE

57세 남자분 입니다.

내원 당일 자전거를 타고 가시다가 내리막길에서 도로 옹벽에 부딪히며 앞으로 쏠려 안면부터 바닥에 부딪혀 발생한 자전거 사고로 안면골 대부분이 부러지고, 얼굴 전체가 갈리고 찢어지며 수상했습니다. (multiple abrasions and laceration for overall face)

Preoperative Diagnosis (수술 전 진단명)

1. Fracture, supraorbital rim, right

2. Fracture, frontal sinus

3. Le Fort fracture I

4. Multiple laceration, face

Postoperative Diagnosis (수술 후 진단명)

1. Fracture, superior orbital rim, right

2. Fracture, anterior table of frontal sinus

3. Le Fort I fracture

4. Penetrated laceration, upper lip to nostril

5. Multiple laceration, face

6. Blow-out fracture, floor and medial wall, right

7. Fracture, nasal bone

Name of Operation (수술명)

1. Open reduction and internal fixation(microplates and screws, ×3) for frontal sinus fracture

2. Debridement and irrigation

3. Local flap (advancement)

4. Intermaxillary fixation (Arch-bar)

5. Open reduction and internal fixation (Miniplates ×3, Microplate ×1 and screws ×8)

6. Open reduction with implant insertion (SynPOR, ×2) for Blow-out fracture

7. Closed reduction

8. Primary repair with myorrhaphy ( ×2)

Figs. 1-4. Preoperative clinical photographs

Just immediate clinical photographs when visiting emergency room after trauma.

환자분께서 다쳐서 오신 바로 직후 상태입니다. 입술 안쪽으로도 전부 뚫려있고 얼굴 전체가 전부 갈려있죠. 오른쪽 눈썹보다 가쪽 이마~관자놀이 부분은 전부 찢어져서 뼈까지 노출된 상태입니다. 부딪쳤을 때 얼마나 놀라시고 아프셨을까요?ㅠ 상상만 해도 아찔합니다.​​

그래도 생명에 지장 없으신 걸 다행으로 생각하며 우리 과에서 해줄 최선의 처치를 몇 개월에 걸쳐 해드리기로 성형외과를 전공하는 의사로서 다짐합니다.

Figs. 5-15. Preoperative facial bone 3D-CT and panoramic view

Depressed fracture supraorbital rim and frontal sinus wall,right.Blow-out fracture,medial orbital wall,both. Blow-out fracture,inferior orbital wall,right R/O Mild fracture inferior orbital wall,left, Fracture pterygoid plates,both Fracture, nasal bone and maxillary sinus walls, both. Le fort fracture I

어우... 너무 많이 다치셨습니다. 성형외과는 모든 창상의 근본부터 해결합니다. 대충했다가 나중에 또 합병증 생겨오면 결국 성형외과에서 전부 해결해야하기 때문입니다. 나중에 환자분과 얼굴 붉히지 않으려면 처음부터 제대로 합니다.

CT를 찍었고 frontal sinus골절부터 바닥과 내벽 안와골절, 코뼈 및 상악동 골절, 르뽀 골절 등 전부 다 있네요. 이미 지난 건 어쩔 수 없고, 편하게 수술받으시고 최상의 상태로 나가시길 간절하게 바라면서 수술 계획과 치료 계획을 세웁니다.

Figs. 16-18. Intraoperative photographs, Submental intubation using reinforcing tube for one-stage operation

이제부터 조금 특이한 마취방법이 나옵니다. 특히 환자 주치의셨던 정규용 교수님께서 직접 아이디어를 내시고 마취과에 부탁하여 협진하여 직접 마취하신 분인데요, 턱 밑으로 튜브를 빼낸 거 보이시나요?​

환자를 누운 자세로 operation table에 눕혔고, 마취과 의사가 먼저 oral intubation을 통해 전신 마취를 시행한 뒤, submental incision을 통해 endotracheal tube를 밖으로 노출시켜 submental intubation 을 완성하였습니다. (Figs. 16-18). (이는 전신마취 한 번에 soft tissue 를tidy하게 정리, nasal bone fracture, blow-out fracture, Le Fort fracture 등 intraoral buccogingival approach 와 nasal bone closed reduction 등을 모두 가능하게 하기 위함입니다. )

수술 과정

마취가 되었으니...

감사하게도.. 주치의 교수님께서 어시스트를 서주시고 제가 집도를 합니다.

얼굴뼈 골절 수술.. 특히 이렇게 전부 부서진 경우는 최소 어시스트 두 명 이상 되어야 수월하게 진행할 수 있습니다. ​​

안면 골절 수술 과정

H2O2 solution을 적신 거즈로 치아를 cleansing하였습니다. 환자는 전반적으로 Class III malocclusion 및 lingual crossbite을 보이고 있었고, mouth opening은 2 fingers정도로 제한되어 있었고,(trismus+) 또한, multiple f oreign body 와 traumatic asphault tattoo가 soft tissue에 많이 남아 있었습니다.

Preoperative dental evaluation상 특이 소견은 없었고, canine 부터 second molar까지 각각 5개 씩wiring을 시행한 후 arch bar를 placement하였습니다.

Fig. 19. Intraopeartive photograph, arch-bars and rubber applied

입을 벌릴려고 하였을 때 입이 벌어지지 않을 정도로 rubber band를 양쪽에 5개 씩 감았습니다(Fig. 19).

다음으로 함몰된 superior orbital rim fracture 및 frontal sinus anterior table fracture에 대하여 manage하기로 하였습니다.

Bone hook을 이용하여 depression 된 superior orbital rim의 fractured segment를 elevation하여 빼낸 후, periosteum을 freer로 박리하였습니다. ​

3 Microplate rectangular-box shape 4 hole plate와 double-Y micro 6 hole plate을 이용하여 segment에 먼저 고정해준 뒤, bony fragment 를 맞춰 나머지 hole을 4mm 및 6mm screw들로 주변 지지하는 frontal bone 들과 fixation해주었습니다.

Figs. 20-22. Intraoperative photographs

The depressed superior orbital rim was reconstructed. Comminuted segments were fixed to surrouding intact transverse orbital buttress using a microplate rectangular-box shape 4 hole plate and a double-Y micro 6 hole plate, then align the bony fragment and fix the remaining hole with the frontal bones supporting the surrounding with 4mm and 6mm screws. Fig. 22 shows completion of the wound repair by local flap after meticulous brushing and debridement with insertion of silastic drain.

Screw가 들어가지 않는 fragment 는 bone wax를 이용하여 waxing해주었고 주변 뼈들에 고정해 주었고, 1:100,000 epinephrine과 Hirax(hyaluronic acid)을 섞은 lidocaine을 wound가 있는 face soft tissue에 전반적으로 injection을 해주었고, 10분 정도 기다렸습니다.

Ethilene oxide 소독을 한 sterile한 솔과 toothbrush를 이용하며 fresh bleeding이 있을 때 까지 brushing 및 debridement, foreign bodies removal을 해주었습니다. 얼굴이 갈렸을 때는 피가 안나게 하는게 중요한게 아니라, 이물질이 최대한 없어지게 빡빡 환자 얼굴 세척하고 브러싱 하는 게 결국 가장 중요하다고 생각합니다.

전체적으로 deep wound는 right superior orbital rim 까지 approach되는 suprabrow wound, right malar area wound, 그리고 upper lip mucosa부터 left nostril sill 까지 penetration 된 soft tissue defect, lower lip mucosa를 필요한 만큼 debridement 하였습니다. mucosa및 subcutaneous tissue는 multifilament absorbable suture로 simple interrupted suture해주었습니다.

다음으로Le Fort I fracture 수술을 하기로 하였고, Oral cavity를 다시 H2O2를 희석한 용액을 사용하여 massive irrigation을 시행하였습니다. Both bilateral upper buccogingival sulscus에 Surgical blade No. 15을 사용하여 incision 을 가하였습니다.

Freer 및 elevator를 사용하여, periosteum까지 박리하였으며, fractured line 을 노출시켰습니다. displacement심한 것을 육안으로 확인하였고, reduction 을 시행하였습니다. Miniplate 및 6mm screws & 6mm emergency screws를 사용하여 노출된 fracture line 에 각각 2개씩 양쪽으로 fixation을 시행하였습니다. 단, Upper right side는 microplate를 사용하여 fixation 하였습니다. ​

Vicryl 4-0을 사용하여 mucosa의 layer를 맞추며 locking continuous fashion으로 봉합을 시행하였고, 다음으로 right orbital floor fracture에 대해 수술하기 위해 tarsorrhaphy 를 Black silk 6-0를 사용하여 시행하였습니다.

Surgical blade 11번을 사용하여 incision 을 가하였으며, Desmarres retractor를 사용하여 lower lid의 soft tissue를 blunt dissection하여orbital rim을 노출 시켰고, Ragnell retractor를 사용 하여 bony defect를 노출시켰으며, periosteum은 온전하나 bone defect가 있음을 확인하였습니다. Defect size를 측정한 뒤, SynPOR를 사용하여 orbital floor를 reconstruction 하였으며, 6mm screw 로 fixation 시행하였습니다.

Figs. 23-24. Intraoperative photographs

The orbital floor was reconstruction using SynPOR, and fixation was performed with a 6mm screw.

Forced duction test 상 이상이 없음을 확인하였으며, 다시 한 번 meticulous hemostasis 시행하였습니다. 이후 tarsorrhaphy를 풀었습니다. Irrigation 후 Black silk 7-0을 사용하여 subciliary incision site repair을 시행하였습니다.

Right medial orbital wall fracture을 수술하기 위해 transcaruncular incision 을 넣은 후, meticulous hemostasis & dissection 를 시행하며 진행하였습니다.

Bony defect에 대해 size 측정을 하였으며, SynPOR를 그에 맞게 디자인 하였고, SynPOR가 defect를 잘 메우는 것을 확인한 뒤 6mm screw를 사용하여 fixation을 시행하였습니다. 다시 한 번 forced duction test을 시행 후 extraocular muscles들이 intact 함을 확인하였습니다.

Massive irrigation 후 meticulous hemostasis 시행 후, Surgisorb 8-0을 사용하여 incision site를 repair 하였습니다.

다음으로 nasal bone fracture에 대해 수술하기 위해 nasal wall을 palpation 하며 crepitus 및 stepping 을 확인하였습니다. Walsham forcep과 Boies nasal elevator로 depressed both nasal bone을 reduction 하였고, 양측에 각각1개의 Merocel로 internal packing을 하였고, nasal splint를 apply 하였습니다.

수술을 종료하기 위해 submental incision 으로 뺀 튜브를 다시 oral cavity로 넣었으며, submental full incision site를 closure해주기로 하였습니다.

Figs. 25-28. Intraoperative photographs

To complete the operation, the tube removed by the submental incision was put back into the oral cavity, and the submental full incision site was closed layer-by-layer.

Oral cavity 및 subcutaneous suture를 Vicryl 4-0 및 5-0를 사용하여 시행하였으며, Ethilon 6-0를 사용하여 skin suture 시행하였습니다. 추가적으로 wound dehiscence 가 있는 left nostril floor 및 right upper lid에 대해 Ethilon 6-0 및 Black silk 7-0를 사용하여 다시 봉합하였습니다(Figs. 29-30).

Figs. 29-30. Intraoperative photographs

To complete the operation, the tube removed by the submental incision was put back into the oral cavity, and the submental full incision site was closed layer-by-layer. Thermoplastic external nasal splint was applied.

Reducted nasal bone fracture 에 대하여 thermoplastic nasal splint 를 apply하였습니다(Figs. 29-30).

Panfacial deep 2nd degree friction burn에 대해서는 allogenic keratinocytes sheet (Kaloderm®)을 apply하였습니다. Mepilex foam dressing을 얼굴 전체적으로 하고 compressive dressing을 하고, Barton bandage를 apply한 다음 수술을 종료하였습니다.

매우 큰 안면골절 수술이었지만, 턱밑으로 관을 넣는 submental intubation 덕분에 비골골절, 안와골절, 르뽀골절, 이마뼈골절 등 얼굴 모든 뼈 골절 수술을 단 한 번의 전신마취로 수술할 수 있었습니다.

수술 결과

Figs. 31-41. Postoperative facial bone 3D-CT and panoramic view

Postoperative nternal and external fixation status,right d/t depressed fracture supraorbital rim and frontal sinus wall,right and blow-out fracture,medial orbital wall,both and blow-out fracture,inferior orbital wall,right and R/O mild Fracture inferior orbital wall,left and Fracture pterigoid plate,both and Fracture nasal bone and maxillary sinus wall,both and Le fort Fracture type I

수술 후 촬영한 X ray와 CT에서도 골절 부분의 내고정이 매우 잘 되어 뼈가 잘 맞았고, 환자분의 교합도 맞았습니다. 안와 바닥 및 내벽 골절 모두 인공뼈(titanium implant)로 잘 박혔고 FDT(forced duction test)도 잘 되네요.

수술 결과는 양호한 것 같습니다. 이제 창상 및 흉터관리만 하면 되겠습니다.

수술 경과 및 흉터관리 - 수술 후 3달 (POM#3)

Figs. 1-4. Postoperative photographs, POM # 3

Partially immauted scar at right malar area and upper lid traumatized suture area. The function of temporal br. of facial n. was recovered about 80~90%. Mild paresthesia near upper gingiva and lip. No other complications.

수술 3개월째 입니다. 적극적으로 창상관리를 하고, 창상에 맞는 재료를 잘 쓰고, 흉터부분은 실리콘 겔과 스테로이드주사, 흉터레이저 치료를 잘 받으셨습니다. 창상의 증식기 과정이 거의 끝나고 점점 흉터가 더 좋아질 겁니다.​​

수술 경과 및 흉터관리 - 수술 후 6달 (POM#6)

Figs. 5-8. Postoperative photographs, POM # 6

The scar was much smaller than before, and it became less visible. The mature scar and the sensation of the upper lip and gingiva are also mostly normal, and the functions of the facial nerve branches are almost normal, showing symmetry while making expressions when compared to the left side.

수술 6개월째 입니다. 절개부분 흉터와 턱밑으로 호흡관 삽입한 부분 창상 그리고, 얼굴 전체가 갈린 곳들은 대부분 흉터가 매우 좋아지고 있습니다. 이대로 6개월 정도만 더 지나면 흉터는 remodeling과정을 거쳐 매우 옅어질 겁니다.

수술 경과 및 흉터관리 - 수술 후 8달 (POM#8)

Figs. 9-12. Postoperative photographs, POM # 8

The mature scar and the sensation of the upper lip and gingiva are mostly normal, and the functions of the facial nerve branches are normal, showing symmetry while making expressions when compared to the left side. Submental incision site scar is nearly invisible.

수술 8개월째입니다. 붉으스름한 부분들도 매우 옅어져서 이제 정상부분과 티가 거의 나지 않지요? 수술 과정에서 오른쪽 안와지방이 재배치 되었는지, 눈밑지방이 교정되어 매우 좋아지셨네요! 왼쪽도 나중에 같이 하시면 미용적인 효과도 있을 것 같습니다.

오늘은 대학병원 성형외과에서 대표적으로 하는 수술인 안면골절 및 창상 처치, 수술에 대해 보았습니다. 아울러 그로인해 발생한 흉터를 어떻게 관리하여 우리과에서 어떻게 결과를 내고 있는지도 보셨습니다.

요즘은 다양한 각종 흉터와 창상에 사용하는 재료들과 연고들이 나와 이를 적재적소에 주사와 레이저를 혼합하여 잘 활용하면 흉터가 거의 남지않게 치료하는 것도 가능합니다.

다음에도 일반인들이 보시면 좋을만한 좋은 케이스가 있다면 또 소개해드릴 것을 약속드리며... 오늘 포스팅은 마치겠습니다!

특히 저 믿고 힘든 수술 잘 받고, 꾸준히 흉터관리를 받으신 환자분 인내에 감사드리며, 본인의 사진 자료를 이렇게 포스팅에 쓸 수 있도록 허락해 주셔서 감사드립니다. 앞으로는 다른 사고 없이 안전하게 자전거 타시고, 건강하셨으면 좋겠습니다! ^^

그럼 안녕~~~​​