[논문 리뷰] 광대축소술, 2중 고정과 3중 고정보다 중요한 것

안녕하세요. 입체성형외과 조현우 원장입니다.

요즘 광대수술 상담을 하다 보면 환자분들이 수술 방법을 정말 자세하게 알아보고 오시는데요

예전에는 “광대가 얼마나 들어가나요?”, “45도광대도 줄어드나요?”같은 질문을 많이 하셨다면,

요즘은 “광대는 몇 군데 고정하나요?”, “2중 고정인가요? 3중 고정인가요?”이런 질문도 많이 하십니다.

사실 한 군데보다 두 군데, 두 군데보다 세 군데 고정하면 당연히 더 튼튼하지 않을까?

저도 이 부분이 궁금해서 관련 논문을 찾아봤는데 꽤 재미있는 연구가 하나 있었습니다.

오늘은 2023년에 발표된 광대축소술 고정 방법을 비교한 논문을 쉽게 풀어보도록 하겠습니다.

이 논문에서는 광대축소술을 한 뒤 여러 가지 고정 방법을 컴퓨터상에서 만들어놓고 실제로 씹는 힘을 가했을 때 광대가 얼마나 움직이는지, 어느 부위에 힘이 집중되는지 비교한 연구입니다.

실제 26세 여성의 CT를 이용해 광대수술을 컴퓨터상에서 재현했습니다.

광대 체부는 L자 모양으로 절골하고 광대 아치도 절골한 뒤, 광대를 안쪽으로 이동시켰습니다.

그리고 광대 체부 절골면은 서로 닿아 있는 상태에서 여러 고정 방법을 비교했습니다.

그림 1. 논문에서 비교한 광대 고정 방법

그림을 보시면 위쪽 4가지는 광대의 비교적 높은 위치에서 고정한 방법이고, 아래쪽 2가지는 광대의 아래쪽 긴 절골선을 따라 큰 플레이트를 댄 방법입니다. 그리고 광대 아치도 별도로 3가지 방식으로 고정했습니다.

결국 광대 앞쪽 6가지와 뒤쪽 3가지를 섞어 총 18가지 조합을 비교했는데요

이 연구에서 가장 먼저 눈에 띄는 결과입니다.

첫 번째 결과는 아래쪽보다 위쪽에서 고정한 쪽이 더 안정적이었습니다

광대의 아래쪽 긴 절골선에 큰 플레이트를 놓은 방식보다 광대의 좀더 높은 위치에서 고정한 방식들이 전반적으로 힘과 움직임이 적었습니다.

논문에서는 높은 위치, 특히 눈 바깥쪽 뼈에 가까운 쪽에서 고정하는 것이 더 유리하다고 설명합니다.

왜 이런 차이가 났을까요?

저자들은 교근이 광대를 아래로 당기는 힘과 고정물의 방향을 중요하게 봤습니다.

아래쪽에 길게 놓은 플레이트는 교근이 광대를 아래쪽으로 잡아당기는 방향과 비슷하게 놓여 있었기 때문에 그 힘과 비슷한 방향으로 길게 잡는 것보다 그 힘을 가로질러 잡아주는 쪽이 더 효율적일 수 있다는 것입니다. 플레이트가 크고 나사가 많다고 무조건 더 튼튼한 것은 아니라는 거죠.

두 번째 결과입니다.

같은 L자 플레이트라도 방향에 따라 차이가 났습니다.

똑같은 L자 모양 플레이트를 사용하면서 방향만 다르게 놓은 두 방법을 비교했습니다.

하나는 짧은 부분을 움직이는 광대 쪽에 둔 방법이고, 다른 하나는 짧은 부분을 움직이지 않는 상악골 쪽에 둔 방법입니다.

그림 2. 같은 플레이트도 어느 방향으로 놓느냐에 따라 결과가 달랐습니다.

짧은 부분을 움직이지 않는 상악골 쪽에 둔 방식이 더 안정적이었습니다.

논문 저자들은 이 방식에서 광대뼈의 응력(stress)과 변위(displacement)가 반대 방향으로 놓았을 때보다 거의 50% 정도 낮았다고 설명합니다.

이유도 비교적 이해하기 쉽습니다.

움직이지 않는 뼈 쪽에 짧은 플레이트를 두면 나사들이 광대가 돌아가려는 힘을 좀더 잘 잡아주고, 플레이트 자체도 광대를 아래로 당기는 힘에 대해 더 좋은 방향으로 놓이게 됩니다.

같은 플레이트 하나를 쓰더라도 어디에 놓고 어느 방향으로 놓느냐에 따라 안정성이 달라질 수 있다는 겁니다.

이 결과만 봐도 단순히 "몇 중 고정인가요?"만 물어보는 것은 조금 부족할 수 있겠죠.

세 번째 결과는 큰 플레이트보다 긴 나사 두 개가 오히려 좋은 결과를 보였습니다

이 연구에서 특히 좋은 결과를 보인 방법 중 하나가 긴 나사 두 개로 광대를 잡는 방식이었습니다.

이 방법은 큰 플레이트를 대는 것이 아니라 서로 떨어진 두 위치에서 긴 나사를 넣어 광대를 고정하는 방식입니다.

그리고 뒤쪽 광대 아치가 뼈끼리 서로 걸리는 구조와 조합됐을 때 좋은 결과가 나왔습니다.

그림 3. 가장 광대 움직임이 적었던 조합과 컸던 조합

광대뼈 자체의 평균 움직임을 보면 긴 나사 2개와 뒤쪽 뼈 맞물림 구조에서는 평균 저작력에서 0.037mm, 최대 저작력에서 0.187mm였습니다.

반대로 아래쪽 긴 절골선에 큰 플레이트를 사용한 조합 중 가장 움직임이 컸던 경우는 평균 저작력에서 0.244mm, 최대 저작력에서 1.135mm였습니다. 최대 저작력 조건에서는 약 6배 정도 차이가 난 셈인데요

광대뼈에 걸리는 응력(stress) 역시 긴 나사 2개를 사용한 이 조합이 149.73 → 748.66으로 가장 낮았습니다.

큰 플레이트와 나사가 많이 들어간다고 무조건 안정적인 게 아니라 서로 떨어진 두 지점을 제대로 잡아주는 것이 더 효과적일 수 있다는 거죠.

이건 비교적 쉽게 이해할 수 있습니다.

광대뼈를 한 군데에서만 잡으면 그 고정점을 중심으로 뼈가 돌아가려는 힘이 생길 수 있습니다.

그런데 서로 떨어진 두 군데를 잡아주면 단순히 아래로 움직이는 것뿐 아니라 회전하려는 힘도 같이 막아줄 수 있습니다.

논문 저자들도 이런 방식을 double bridge fixation, ‘두 군데에서 다리처럼 잡아주는 방식’으로 설명합니다.

그리고 이런 두 지점 고정이 광대의 안정성에 도움이 된다고 해석했습니다.

저는 이 부분이 우리가 흔히 이야기하는 '2중 고정’, '3중 고정'이라는 숫자보다 더 중요한 개념이라고 생각이 됩니다.

그렇다면 뒤쪽 광대도 플레이트로 잡는 게 더 좋을까요?

이번 연구에서는 뒤쪽 광대 아치도 세 가지 방법을 비교했습니다.

하나는 뼈끼리 서로 맞물리게 만드는 방법, 하나는 작은 3홀 플레이트를 사용하는 방법, 하나는 짧은 나사를 사용하는 방법이었습니다.

결과는 생각보다 달랐습니다.

뒤쪽 광대 아치의 세 고정 방법 사이에서는 응력(stress), 변형률(strain), 변위(displacement)에 통계적으로 의미 있는 차이가 나오지 않았습니다.

뒤쪽에 플레이트 하나를 더 넣는다고 해서 자동적으로 전체 광대가 훨씬 더 안정적이 되는 것은 아니었다는 겁니다.

오히려 이번 연구에서는 앞쪽 광대체부를 어디에, 어떤 방향으로 잡느냐가 더 중요한 변수로 보였습니다.

그림 4. 광대 고정 방법에 따른 움직임을 색상으로 구분했습니다.

큰 플레이트라고 무조건 좋은 것도 아니었습니다

논문에서 가장 높은 응력(stress)을 보인 것은 광대 아래쪽에 square plate를 놓고 뒤쪽에 3-hole plate를 사용한 조합이었습니다.

광대뼈에 걸리는 응력(stress)이 평균 저작력에서 604.1, 최대 저작력에서 2934.6으로 가장 높았습니다.

이것도 큰 플레이트가 나쁘다는 뜻은 아닙니다.

이 연구 조건에서는 그 플레이트가 놓인 위치와 방향이 교근의 힘을 막기에 상대적으로 불리했을 가능성이 있다는 의미입니다.

결국 플레이트 크기나 나사 개수만으로는 설명하기 어려운 거죠.

그렇다면 긴 나사 2개가 무조건 가장 좋은 방법일까요?

수치상으로는 긴 나사 2개를 사용한 방식이 꽤 좋은 결과를 보였습니다.

저자들도 뼈가 충분하다면 이 방법을 상당히 추천할 만하다고 설명했습니다.

회전에 잘 버티고, 플레이트보다 덜 만져지며, 이동할 가능성이 적고 비용도 적다는 장점도 이야기합니다.

실제로 모든 조합에서 광대뼈의 움직임은 2.5mm 미만이었습니다.

하지만 논문의 최종 결론은 모든 18가지 고정 조합이 기본적으로 충분한 안정성을 보였다고 정리합니다.

여러 방법이 모두 안정적인 범위 안에 있었지만 그 중에서도 힘이 집중되는 정도와 움직이는 정도에는 차이가 있었다는 의미입니다.

처음 질문으로 돌아가 보겠습니다.

사실 이 논문에서는 2중과 3중 고정을 직접 비교한 연구가 아니라 어디에 고정했는지, 어떤 방향으로 고정했는지, 그리고 서로 떨어진 고정점들이 광대의 회전을 얼마나 잘 잡아주는지가 더 중요하게 보고 설명했습니다.

같은 플레이트 하나도 방향을 바꾸자 결과가 거의 50% 달라졌고, 큰 플레이트를 사용한 방법이 긴 나사 2개보다 항상 안정적이지도 않았습니다.

뒤쪽 광대 아치에 플레이트를 하나 더 사용했다고 해서 통계적으로 더 안정적인 것도 아니었습니다.

그래서 저는 환자분들이 “몇 중 고정인가요?”라고 질문하는 것도 좋지만 그보다 조금 더 중요한 질문은 “어디를 어떻게 고정하나요?”라고 생각합니다.

이 논문을 보고 중요하다고 느낀 것은 세 가지입니다.

첫 번째는 가능하면 높은 위치에서 고정하는 것입니다.

눈 바깥쪽 뼈에 가까운 높은 위치에서 고정한 쪽이 아래쪽 긴 절골선을 잡는 방식보다 더 좋은 결과를 보였습니다.

두 번째는 힘의 방향을 생각해서 고정하는 것입니다.

교근이 아래쪽과 바깥쪽으로 당긴다면 그 힘을 효율적으로 막을 수 있는 방향으로 고정하는 것이 중요합니다.

세 번째는 광대가 돌지 않도록 서로 떨어진 두 군데 이상에서 제대로 잡아주는 것입니다.

단순히 나사 하나를 더 넣는 것이 중요한 게 아니라 각 고정점이 실제로 어떤 역할을 하느냐가 중요하다는 뜻입니다.

이번 논문을 보면 광대를 어디에서 절골했는지, 뼈끼리 충분히 잘 맞닿아 있는지, 어느 위치에서 고정했는지, 교근이 당기는 힘을 어느 방향에서 잡고 있는지, 그리고 광대가 돌아가려는 힘까지 잘 잡고 있는지를 같이 봐야 합니다.

그래서 저는 광대수술에서 좋은 고정이란 많이 고정하는 것보다는 필요한 위치를 제대로 잡아주는 것에 더 가깝다고 생각합니다.

하지만 이것 역시 실제 환자를 장기간 추적한 연구가 아니라 컴퓨터 시뮬레이션입니다.

사람마다 뼈 두께도 다르고, 골질도 다르고, 광대 이동량이나 교근의 힘도 다르기 때문에 저자들도 마지막에 실제 환자를 대상으로 한 장기간의 임상 연구가 더 필요하다고 이야기합니다.

그래서 이 논문의 의미는 “광대수술에서 고정의 개수만 볼 것이 아니라 위치와 방향, 그리고 회전을 얼마나 잘 잡는지를 같이 봐야 한다.” 정도로 이해하는 것이 가장 적절하다고 생각합니다. 오늘 내용도 많은 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

감사합니다.