안면거상 수술을 고려하시는 분이라면 '스마스' 라는 용어를 자주 듣게 됩니다. 본 글에서는 스마스란 무엇이고, 왜 리프팅 수술에서 중요한지에 대해 이야기해보고자 합니다.
대다수의 하등 포유류에서 관찰되는 피부 밑 수의 근육은 사람의 경우 얼굴의 표정근에서만 나타나며.... 피부 밑 수의 근육은 주변의 진피층에 닿게 된다.
Gray's anatomy
- 서론
본과 1학년 때 해부학 책에서 본 문구입니다. 그때는 뭔지 몰라도 이 글이 왠지 모르게 사람의 얼굴의 위대함을 드러내 주는 것 같아서 저 문장을 일기장에 배껴적은 적이 있는데, 성형외과 전문의가 되고 보니 저 문장은 스마스(SMAS)를 이야기를 하고 있었구나… 라는 생각이 듭니다.
스마스(SMAS)란 영어 superficial musculoaponeurotic system의 약자로 1976년 Mitz와 Peyronie라는 프랑스 성형외과 의사들에 의해 처음 쓰인 용어입니다.
스마스에 대해 처음 기술한 문헌
- 스마스란?
최근의 해부학 책은 이 SMAS에 대해 '얼굴의 한 조직으로, 일부는 근육섬유로, 일부는 섬유성건막조직(fibroaponeurotic tissue)으로 구성되었다’라고 설명하고있는데, 아마 SMAS가 무엇이냐는 물음에 가장 알기 쉬운 대답이 아닐까 생각됩니다. 수술을 하다 보면 SMAS는 얼굴의 표정 근육과 매우 밀접한 관계를 갖는다는 것을 느끼게 되는데, 엄밀히 말하면 표정 근육보다 얕은 층에 존재하는 조직이라고 이해하는 게 맞는 것 같습니다.
사진의 왼쪽에 포셉으로 잡고 있는 것이 스마스 층이며, 우측을 보면 스마스층의 아래에 한 겹의 막이 더 있어 신경을 다치지 않고 수술할 수 있음을 알 수 있습니다.
스마스의 개념이 널리 퍼지게 된 1980년대부터 안면거상 수술을 할 때 SMAS가 조직을 당기는데 중요한 개념으로 자리 잡았습니다. 물론 과도한 마케팅 용어에 불과하다고 지적한 의사(Hamra)도 있고, 실제로 의미도 모른체 남용되는 경향도 있지만... 한가지 확실한건 SMAS를 조작하지 않는 안면거상은 제대로 된 안면거상이 아니라는 인식이 팽배한 것은 사실인것 같습니다. 그런데 '제대로 된 스마스 피판'을 의사가 만들수 있느냐는 또 다른 문제입니다.
스마스층과 스마스를 이용한 안면거상의 모식도
현대 해부학의 관점은 얼굴을 5개의 층(피부층, 피하 지방층, 스마스층, facial space, 깊은근막층)으로 구분짓는데, 여기서 피하지방층보다 아래에 있는 조직이 스마스층에 해당됩니다. 물론 실제로 수술을 해보면 그림처럼 단순하게 구분되지는 않습니다. 그리고 안면거상에서 사용되는 스마스 피판(SMAS flap)은 수술을 하면서 찾아내는것이 아니라, 의사가 의도적으로 만드는 구조물이라고 보는게 더 정확합니다.
- 왜 스마스 리프팅인가?
절개 안면거상술에도 다양한 수술법이 있지만, 스마스를 이용하여 안면 거상술을 시행한다는 말은 넓은 의미에서 본다면 피부보다 깊은 층을 당겨서 리프팅한다는 의미입니다. 여기에는 스마스를 접어주거나(스마스 주름봉합법), 잘라내는 방식(스마스 절제술)도 포함됩니다.
하지만 좁은 의미에서 본다면 위의 그림처럼 얼굴을 두 층으로 박리(분리)를 시행하여 스마스 피판을 따로 당겨주는 것을 스마스 리프팅으로 보는게 맞습니다. 즉 넓은 의미에서의 스마스 리프팅이 스마스 아래에 있는 유지인대를 끊어주지 못하고 당기는 것이라면, 좁은 의미의 스마스 리프팅은 스마스 아래의 유지인대를 끊어서 당기는 것입니다.
이렇게 두 층으로 박리해서 수술을 하지 않았을 때의 단점은
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유지 기간이 짧고
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흉터 위험이 커지고
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당기는 방향을 환자 얼굴 형태나 각각의 요구사항에 맞추지 못한다는 것입니다.
반면에 두 층으로 박리하여 스마스라는 깊은 조직을 당겨주면
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수술 효과를 더 오래 지속시킬 수 있고
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피부에 가해지는 장력을 줄여 흉터를 최소화할 수 있으며
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개개인에 적합한 맞춤 형태의 수술이 가능해집니다.
이런 이유로 두 층으로 박리하여 스마스 안면 거상을 한다고 너도나도 홍보하는 것입니다.
그러나 시늉이 아닌 가시적인 효과를 내는 SMAS 피판을 수술에 활용하는 것은 남용되는 용어만큼 아무나 할 수는 없는 것 같습니다. 일단 수술 시간이 더 소요됩니다. 안면거상술 가격도 더 비쌉니다. 무엇보다 튼튼하고 효과가 오래 지속되는 스마스를 만드는 법은 경험이 많이 필요합니다. 스마스 거상술을 받겠다고 결심했다면 다음의 내용을 상담 시 확인하는 게 좋습니다.
- 스마스 안면거상시 체크 리스트
- 피부 피판의 두께 : 얇아야 한다.
거상술은 중력 방향을 거스르며 처진 조직을 끌어올리는 수술입니다. 처진 조직을 끌어올려 효과가 오랫동안 유지되기 위해서는 스마스 피판이 두껍고 튼튼해야 합니다. 그러기 위해서 가장 중요한 첫 번째는 피부 박리를 얇게 할 수 있어야 합니다. 그렇게 해야 튼튼한 스마스를 만들 수 있고, 수술의 효과를 오래 지속시킬 수 있기 때문입니다. 경험이 부족한 의사들의 수술을 보면 피부를 박리하는 순간부터 이미 포함되지 말아야 할 스마스를 피부층에 포함시킨 경우가 많습니다. 본인은 스마스를 활용해서 수술했다고 생각하지만, 사실 이미 수술 첫 단추부터 잘못된 것입니다.
그렇다고 무턱대고 얇게 피부를 박리하는 것이 잘하는 것은 또 아닙니다. 환자의 병력이나 과거 시행했던 시술 종류에 맞춰서 피부 피판의 두께는 적절히 조절해야 합니다. 특히 안면 거상을 결심하시는 분들은 예전부터 자기 외모 관리를 해오던 분이 많습니다. 이 중 울쎄라 써마지 같은 리프팅 시술을 여러 차례 받은 분들에게 피부 박리를 얇게 하면서 수술하면 피부괴사의 가능성을 높일 수 있습니다. 고혈압이나 당뇨, 흡연 여부도 피부의 혈류 순환에 영향을 미치므로 득실을 고려해야 합니다. 이전에 안면거상을 했는지 여부도 영향을 미칩니다. 만약 스마스를 활용하는 수술이 이 환자에서 부작용 리스크가 더 높다면, 과감하게 스마스를 사용하지 않는 것이 더 바람직할 때도 있습니다. 따라서 의료진은 환자의 과거력이나 시술기록을 상세히 물어본 후 계획을 정할 필요가 있습니다.
- 스마스 박리 범위가 중요 : 유지인대를 충분히 끊어줘야 한다.
얼굴의 형태를 붙잡아주는 유지인대는 깊은 층과 얕은 층 곳곳에 분포하고 있습니다. 그리고 제대로 된 스마스 리프팅을 하려면 스마스를 붙잡고 있는 깊은 쪽 유지인대를 끊는 것이 필수입니다. 문제는 스마스의 바닥층에 얼굴의 표정을 담당하는 운동신경이나 침샘 같은 중요한 구조물이 존재하기 때문에 무작정 넓고 깊게 박리할 수는 없습니다. 무작정 많은 범위를 박리하면
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앞쪽으로 갈수록 점점 얇아지는 스마스의 특성상 찢어질 수 있고
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신경 손상의 우려도 커지며
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수술이 어려워지게 됩니다.
따라서 박리의 범위는 환자의 요구사항, 얼굴의 특징 등을 종합적으로 판단하여 접근해야 합니다.
- 당기는 방향, 당기는 정도
앞서 말했듯 좁은 의미의 스마스 안면거상은 얼굴을 두 층으로 박리하여 피부와 스마스를 각기 다른 방향으로 당기는 수술입니다. 피부와 SMAS를 한 겹으로 당기지 않고 따로 분리하는 가장 중요한 이유는 피부와 SMAS 각각을 당기는 방향 (vector)과 양을 다르게 할 수 있기 때문입니다. 그리고 환자의 목표나 얼굴 형태에 따라 당기는 방향과 길이는 조절되어야 합니다.
- 고정위치
당겨서 고정하는 위치가 내측일 수록 더 리프팅이 잘 되지 않을까 생각할 수 있지만 스마스의 인장력은 얼굴의 내측과 외측이 각기 다릅니다. 힘들게 수술을 했는데 고정한 부위가 찹쌀떡처럼 늘어나버려 스마스 피판의 효과가 감소한다면 의사와 환자 모두에게 속상하겠지요. 따라서 스마스가 덜 늘어나는 위치를 선정하여 피판을 디자인해야겠습니다.
- 결론
안면거상술에서 언급되는 스마스의 정의와 수술에서 어떻게 활용되는지에 대해 이야기해보았습니다. 현실적으로 스마스에 대해서는 의사들마다 경험의 편차가 크고 환자입장에서 수술 직후에 확인할 수 있는 부분은 아니라 더 판단이 어려울 수 있습니다. 다만 넘치는 광고의 유혹속에서 현명한 소비자가 되려면 제대로 된 정보를 갖고 있어야 판단력을 기를 수 있을거라 생각합니다. 이 글이 부디 만족스러운 결과를 얻는 데 도움 되었길 바랍니다.